Principais patologias do sistema reprodutor feminino e masculino que afetam a fertilidade

A endometriose pode ser assintomática em cerca de 20% das mulheres. Quando os sintomas aparecem, merecem destaque:

• Cólica menstrual (dismenorreia) que, com a evolução da doença, aumenta de intensidade e pode incapacitar as mulheres de exercerem suas atividades habituais;
• Diarréia que coincide com ciclos menstruais;
• Dor durante as relações sexuais;
• Dor e sangramento intestinais e urinários durante a menstruação (eventos raros);
• Infertilidade.

Diante da suspeita, que é levantada após uma análise detalhada da história clínica da paciente, o exame ginecológico é o primeiro passo para o diagnóstico. 

Os exames diagnósticos que dão suporte à suspeita podem ser laboratoriais e de imagem. É importante notar que o especialista que fará a interpretação dos achados nos exames de imagem deve ter experiência em endometriose. Uma ultrassonografia transvaginal comum apenas servirá de apoio ao diagnóstico em duas situações: lesões muito extensas; ou se o médico que a realizou tiver experiência com a doença. 

O padrão ouro para o diagnóstico por imagem na Endometriose é o chamado “Mapeamento Ultrassonográfico com Preparo Retal e Doppler”, que, em tempo real e com preparo adequado, mostra muito bem até pequenas lesões iniciais da doença. 

A Ressonância Nuclear Magnética Pélvica com Contraste e Preparo Retal é também um excelente exame para avaliar e dimensionar a Endometriose. 

Exames laboratoriais sanguíneos que evidenciam processos inflamatórios, bem como alguns marcadores mais específicos do endométrio, um deles bem conhecido, o CA125, respaldam a suspeita. O diagnóstico de certeza, porém, depende de uma biópsia.

A endometriose é uma doença sem cura prevista para a fase de vida fértil da mulher, mas que pode muito bem ser controlada com medidas comportamentais e medicamentosas. Mesmo a cirurgia para limpar os focos da doença – que tem muita importância no arsenal de cuidados para a paciente com endometriose - não é considerada curativa, pois os mesmos voltam a aparecer se seus ciclos menstruais permanecerem. 

É muito importante tratar a endometriose, pois os focos da doença avançam pela pelve causando cada vez mais dor, aderências e queda da fertilidade. As medidas comportamentais incluem adequação de estilo de vida, incluindo:

• Prática de atividade física;
• Sono adequado;
• Adequação de peso corporal com reeducação alimentar, priorizando dietas anti-inflamatórias;
• Práticas para manejo do estresse;
• Combate ao tabagismo e bebidas alcoólicas. 

Os critérios para tratamento cirúrgico ou clínico devem levar em consideração o estadiamento da doença, o impacto que a mesma tem causado na vida da paciente (presença de dor importante e que piora com o passar dos meses) e intenção de engravidar. Importante salientar que em casos avançados da doença, a cirurgia trará o benefício de melhorar os sintomas, mas não terá tanto impacto em devolver a fertilidade perdida, sendo por isso primordial o diagnóstico precoce da doença.

• Não imagine que a cólica menstrual é um sintoma natural na vida da mulher. Procure o ginecologista e descreva o que sente para ele orientar o tratamento;
• Faça todos os exames necessários para o diagnóstico da endometriose, com um profissional que realmente seja especialista no assunto;
• Inicie o tratamento adequado ao seu caso tão logo tenha sido feito o diagnóstico da doença;
• Saiba que a endometriose está entre as causas possíveis da dificuldade para engravidar, mas a fertilidade pode ser restabelecida com tratamento adequado, em casos não avançados.

A adenomiose pode ser considerada como tendo a mesma raiz da endometriose. Em linhas gerais, consideramos que a adenomiose é a variação intrauterina da endometriose. O endométrio perde a capacidade de se manter restrito à cavidade uterina, e invade o músculo uterino, que chamamos de miométrio. Ocorre que o endométrio é um tecido glandular e com ação estroprogestativa diferente da ação do miométrio, e o torna inflamado, doloroso e impróprio para fecundação com o avançar da doença. Não raro, as mulheres passam a ter muita cólica e um sangramento menstrual abundante podendo levar a anemia de difícil controle. As medidas diagnósticas e terapêuticas são semelhantes às da endometriose. 

O mioma é um tumor benigno do músculo uterino. Muitas vezes, ele é um achado de exame, sem causar impactos na saúde da paciente. Mas em alguns casos, e, a depender da sua posição no útero, bem como de seu tamanho, os miomas podem provocar sintomas como cólicas e sangramentos menstruais abundantes. Se os miomas causarem compressão na cavidade uterina, eles poderão ser considerados como fatores impeditivos da gestação, vez que podem atrapalhar a implantação embrionária e ser causa de abortamento. 

Se a intenção é a de preservar a fertilidade e houver necessidade de intervenção cirúrgica, é de suma importância que a equipe tenha muita experiência não só nesse tipo de cirurgia (conhecida como MIOMECTOMIA), mas também notadamente em reprodução humana, para uma análise acertada quanto aos nódulos primordiais a serem abordados para melhora da fertilidade, especialmente quando há impossibilidade de se retirar todos os nódulos.

Os pólipos uterinos são resultado do crescimento acelerado das células localizadas na camada que reveste a cavidade uterina, conhecida como endométrio. Esse revestimento uterino de origem glandular tem como função primordial possibilitar a implantação do embrião. 

Seu crescimento em forma de pólipos pode alterar a fisiologia da reprodução, reduzindo a capacidade de gestação. Os pólipos também são responsáveis por sangramentos uterinos anormais e cólicas. Seu aparecimento está relacionado a obesidade e a diabetes mellitus. Devem ser sempre tratados, pois, com o tempo, podem evoluir para tumores malignos. 

Trata-se de uma infecção do útero e das trompas. A DIPA é uma das doenças sexualmente transmissíveis (DST) mais comuns entre as mulheres, em função das características anatômicas da vagina, que propiciam um ambiente favorável ao crescimento de bactérias.  

Os principais agentes causadores da DIPA são as bactérias Chlamydia trachomatis (responsável pela clamidíase) e Neisseria gonorrhoeae (responsável pela gonorreia).

A DIPA também pode estar relacionada com tuberculose pélvica e abortos com instrumentos mal esterilizados. 

A doença inflamatória pélvica pode ser assintomática ou se manifestar como: 

• Dor pélvica;
• Dor durante o ato sexual;
• Febre;
• Corrimento.

Aderências e obstruções costumam ser a consequência dessa infecção, geralmente de caráter permanente, dificultando a fertilidade feminina. Pacientes com DIPA têm chances maiores de gravidez nas trompas (também conhecida como Prenhez Ectópica).

A característica principal desta síndrome é a ausência de ovulação, por isso, ela também é conhecida como Síndrome da Anovulação Crônica. Para que o ciclo menstrual ocorra de forma adequada, há necessidade de um equilíbrio entre os diversos hormônios. Entretanto, algumas pacientes apresentam desproporção na secreção hormonal, com predomínio de alguns hormônios como o luteinizante (LH), a testosterona e a insulina. 

Como resultado, tem-se alguns sintomas característicos, como:

● Nascimento de cistos nos ovários;

● Alterações na menstruação;

● Crescimento de pelos no rosto e aparecimento de acne;

● Ganho de peso;

● Queda de cabelo

● Infertilidade.

Alguns fatores de risco são considerados para o desenvolvimento da SOP, como a obesidade, a hereditariedade e a resistência à insulina, que prejudicam o crescimento e o amadurecimento dos óvulos, via de regra, a paciente tem grandes intervalos entre os ciclos menstruais, muitas vezes com mais de 90 dias. Se as ovulações são espaçadas, a capacidade reprodutiva fica comprometida e sujeita a esses grandes intervalos. 

O tratamento para a Síndrome dos Ovários Policísticos é multidisciplinar, exige mudanças de estilo de vida, readequação do peso corporal, dieta com restrição de carboidratos, atividade física. Medicamentos que normalizam a secreção de insulina, bem como dos demais hormônios podem ser necessários.  Se a paciente está tentando engravidar e não consegue restabelecer o equilíbrio de seus ciclos ovulatórios, pode ser necessário o uso de medicações indutoras de ovulação.  

É importantíssimo entender que, sendo uma manifestação de um desequilíbrio hormonal, a paciente com SOP pode ter maior predisposição a algumas doenças metabólicas como diabetes mellitus. 

Conceituamos abortamento habitual como duas ou mais perdas gestacionais antes de 24 semanas de gestação, consecutivas ou não. 

Recomendamos fortemente que todas as pacientes, ainda que em um único abortamento, tenham sua saúde profundamente rastreada a fim de garantir um futuro obstétrico de sucesso, o que significa seu bebê em casa e com saúde. 

Diversos exames são solicitados para rastreamento das causas de abortamento habitual, que podem estar relacionadas a fatores genéticos, fatores anatômicos, infecções, alterações imunológicas, alterações da cascata de coagulação, entre outras. 

Os tratamentos irão variar em função do que foi diagnosticado, serão sempre individualizados e incluirão readequação de estilo de vida e nutrição do casal.

A diabetes pode causar infertilidade tanto nos homens como nas mulheres, especialmente se não estiver controlada. 

Nos homens pode causar o envelhecimento prematuro dos espermatozoides e aumento do índice de fragmentação do DNA, o que gera redução da capacidade de fertilização mesmo com a concentração e mobilidade dentro da normalidade. 

Outros problemas frequentes são a diminuição da produção de testosterona, que ocasiona a diminuição da qualidade dos espermatozoides, disfunção erétil e diminuição do volume espermático. 

O diabetes pode ocasionar anejaculação (dificuldade ou ausência total da ejaculação) e a ejaculação retrógrada (o sêmen vai para a bexiga no momento da ejaculação). 

Nas mulheres o diabetes pode causar deficiência hormonal, ciclo menstrual irregular e menopausa precoce. Mulheres diabéticas quando grávidas sem manter a doença bem controlada estão mais sujeitas a hemorragias, abortos e partos prematuros. 

A melhor forma de prevenir a infertilidade é mantendo a doença sob controle, mas, se a infertilidade já se faz presente, os tratamentos de reprodução assistida podem ajudar. 

Os distúrbios menstruais comumente ocorrem nos primeiros e nos últimos ciclos menstruais. São caracterizados por alterações na menstruação, como alta/baixa frequência e sangramentos fora do período menstrual. 

Na fase adulta, podem ser resultado de determinadas patologias - endometriose, pólipos, cistos, tumores - e até do próprio estresse. O tratamento pode variar conforme os sintomas e é sempre indicado a busca pelo profissional ginecologista, para uma investigação mais aprofundada das causas.